Meme kanserinin tedavisinde en çok cerrahi, radyoterapi, hormonal tedavi ve kemoterapi uygulanmaktadır. Ayrıca kemik iliği nakli veya kök hücre nakli ve immunoterapi de uygulanmaktadır. Tedavi, başlıca lokal ve sistemik olarak ikiye ayrılmaktadır. Lokal tedavide amaç tümörün kendisinin ortadan kaldırılmasıdır; bunun için operasyon ve radyoterapi uygulanmaktadır. Sistemik tedavinin amacı meme dışına yayılmış kanser hücrelerinin ortadan kaldırılmasıdır; bu amaçla kemoterapi, hormonal tedavi ve immunoterapi uygulanmaktadır.
Cerrahi Operasyon:
Meme kanseri tanısı alan hastaların çoğuna cerrahi operasyon uygulanmaktadır. Operasyonun amacı kanser dokusunun tamamen çıkarılmasıdır. Operasyon; kemoterapi, hormonal tedavi veya radyoterapi gibi tedavilerle birlikte uygulanabilir. Operasyon, memedeki kanserden başka koltukaltı lenf bezlerinin de alınarak (aksiller diseksiyon) kanser yayılımının olup olmadığının değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca meme dokusu alındıktan sonra ortaya çıkan şekil bozukluğu kısmen düzeltilebilir (rekonstrüktif operasyon). İleri evre kanserlerde cerrahi operasyonla bazı yakınmalar giderilebilir. Meme kanserinde en sık kullanılan cerrahi operasyon tipleri kısaca şöyledir:
Lumpektomi: Normal meme dokusu ile çevrili kanserli dokuyu içerecek şekilde memenin bir kısmının çıkarılmasıdır. Genellikle bu işlem sonrasında yaklaşık olarak 6-7 hafta süren radyoterapi uygulanır.
Parsiyel mastektomi: Memenin dörtte birinin veya daha fazlasının kanserli dokuyla birlikte çıkarılması işlemidir. Bu operasyon sonrasında genellikle 6-7 hafta kadar süren radyoterapi uygulanır. Meme kanserli kadınların bir kısmında, parsiyel mastektomi veya lumpektomi yeterli bir cerrahi yaklaşımdır. Bu iki yaklaşımla tedavi edilen kadınlar arasında sağkalım açısından önemli bir farklılık saptanmamıştır.
Simple veya total mastektomi: Bu yöntemde meme dokusunun tamamı çıkarılır fakat, koltukaltı lenf bezleriyle meme dokusu altındaki kas tabakasına müdahele uygulanmaz.
Modifiye radikal mastektomi: Meme dokusunun tamamıyla birlikte koltukaltı lenf bezlerinin bir kısmı çıkarılır.
Radikal mastektomi: Daha önceleri çok sık olarak kullanılan bu yöntemde, meme dokusunun tamamı, koltukaltı lenf bezleri ile beraber meme dokusu altındaki göğüs duvarının kasları da alınır. Günümüzde bu girişimin yerini benzer etkinlikte ve daha az yan etkiye sahip olan modifiye radikal mastektomi almıştır.
Aksiller diseksiyon: Lenf bezlerine kanser yayılımının olup olmadığını anlamak için koltukaltı lenf bezlerinin çıkarılması işlemidir. Bu bölgede kanser hücrelerinin saptanması, tedavinin planlanmasında ve hastalığın seyrinde çok önemlidir. Bu işlemin en önemli yan etkisi, lenfödem olarak isimlendirilen kolda kalınlaşma olmasıdır. Bu yan etki, tedavi edilen her on kadından bir-iki’ sinde görülmektedir. Özellikle radyoterapi alan hastalarda bu risk daha da artmaktadır. Kolda kalınlaşma, ağrı ve gerginleşme olan hastaların hekimleri ile görüşmeleri gereklidir. Genellikle kolun kalınlaşmasından korunma ve bunun azaltılmasına yönelik tedaviler uygulanır. Gerekirse fizik tedavi yöntemleri kullanılır.
Sentinel lenf nodu biyopsisi: Bu yöntemde kanserli bölgeye radyoaktif madde veya boya enjekte edilir. Bu madde, ilk olarak kanserli bölgenin lenf dolaşımının açıldığı ilk lenf bezine ulaşır. Bu lenf bezine sentinel (bekçi) lenf nodu denir. Eğer kanserli bölgeden yayılım olduysa öncelikle bu bez tutulur. Eğer bu bezde kanser hücreleri saptanırsa daha çok lenf bezi çıkarılır. Eğer bu bezde kanser hücreleri saptanmazsa diğer lenf bezlerinin çıkarılması gerekli değildir. Bu işlem daha yeni uygulamaya başlanmıştır ve tamamen deneyimli bir ekip tarafından uygulandığı takdirde başarılıdır. En önemli avantajı, aksiller diseksiyon denen koltukaltı lenf bezlerinin alınması işleminin daha az uygulanmasını sağlayarak lenfödem gibi yan etkilerin azalmasını sağlamasıdır.
Rekonstrüktif cerrahi: Bu işlem, kanserin tedavisinde yer almaz. ‘Mastektomi’ olarak isimlendirilen meme dokusunun tamamen çıkarılması işleminden sonra kozmetik açıdan eskisine benzer hale getirilmesidir. Bu işlem, operasyondan önce plastik cerrahi hekimiyle görüşülerek planlanır.
Kemoterapi:
Kemoterapi; kanser hücrelerinin öldürülmesi için ilaçların kullanılmasıdır. İlaçlar, genellikle toplardamardan (intravenöz) veya ağızdan (oral) uygulanmaktadır. Kan dolaşımına geçen ilaçlar, vücudun diğer kısımlarına dağılarak etkilerini gösterirler. Kemoterapi, cerrahi tedaviden sonra verilirse ‘adjuvan kemoterapi’ olarak isimlendirilir. Burada amaç, vücuda yayılmış olması muhtemel kanser hücrelerinin ortadan kaldırılarak hastalığın tekrarlama riskinin azaltılmasıdır. Kemoterapi ayrıca, ilk tedaviden sonra veya tanı anında yaygın hastalığı bulunanlarda uygulanmaktadır. Cerrahi girişimden önce kemoterapi verildiğinde ‘neoadjuvan kemoterapi’ olarak isimlendirilir. Buradaki amaç, kanser kitlesinin küçültülerek cerrahi girişimin kolaylaştırılmasıdır. Neoadjuvan kemoterapinin bir başka yararı da ilaç tedavisine alınan yanıtın incelenebilmesidir. Eğer ilaca yanıt yoksa farklı bir ilaç değiştirilmektedir.
Kemoterapi, belli aralıklarla verilir. Bu araların amacı kemoterapiye bağlı yan etkilerin geçerek vücudun kendisini toplaması içindir. Adjuvan kemoterapi süresi hastanın patolojik ve klinik özelliklerine göre değişmekte olup, toplam süre, 3-12 ay kadardır. Genellikle, çeşitli ilaçların birlikte kullanılması, tek ilaç kullanılmasından daha etkilidir.
Çoğunlukla uygulanan kombinasyonlar şöyledir:
İksabepilone: mevcut tüm hormonal tedavi ve kemoterapi seçenekleri sonrası progresyon gösteren metastatik meme kanserli genel durumu uygun hastalarda özel izinle kullanılıyor.
Kemoterapinin yanetkileri genellikle kullanılan ilaçlara ve uygulanan dozlarına bağlıdır. Yan etkileri genel olarak şöyle sıralayabiliriz; bulantı ve kusma, iştahsızlık, saç dökülmesi, ağızda yaralar çıkması, adet değişiklikleri, beyaz kan hücrelerinin azalmasına bağlı enfeksiyona eğilimin artması, çürükler oluşması ve kanama, yorgunluk. Bu yanetkiler genellikle tedavi devam ettiği sürece görülür. Şiddeti, kişisel farklılıklar gösterir.
Radyasyon tedavisi:
Radyoterapi; kanser hücrelerini öldürmek için yüksek enerjili ışınların (x-ray gibi) kullanılmasıdır. Radyasyon, vücut dışından (eksternal radyoterapi) uygulanabildiği gibi radyoaktif maddenin direkt olarak tümör içine yerleştirilmesi ile (implant veya internal radyasyon) de uygulanabilir. Meme kanserinin tedavisinde çoğunlukla eksternal radyoterapi uygulanmaktadır. X-ray düzenli olarak uzun periyotlarla verilir. Hastalar genellikle, hastaneye yatırılmadan haftanın beş günü olmak üzere toplam 6 hafta radyoterapi alırlar. Her bir tedavi sadece birkaç dakika sürer. Tedavi ağrısızdır. Radyoterapi, cerrahi öncesinde de tümörü küçültmek için kullanılabilir. Cerrahi sonrasında kullanılmasının amacı; memede, koltukaltında ve göğüs duvarında geride kalması muhtemel kanser hücrelerinin öldürülmesidir.
Radyoterapinin başlıca etkileri; meme derisinde kalınlaşma, tedavi sahasında kızarıklık ve yorgunluktur. Bu değişiklikler, yaklaşık olarak 6-12 ayda düzelir. Bazı kadınlarda radyoterapi sonrasında meme küçülür ve sertleşir. Gebelik boyunca, fetusa zararlı olacağı için radyoterapi uygulanmamaktadır.
Hormon tedavisi:
Dişilik hormonu östrojen, bazı kadınlarda meme kanseri hücrelerinin büyümesini arttırabilir. Östrojenin etkilerini önleyen tamoksifen gibi ilaçlar, bu büyümeyi engelleyebilmekte ve meme kanserinin tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Menopoza girmiş meme kanserli hastalarda da aromataz inhibitörleri olarak isimlendirilen ve östrojenin yapımını engelleyen ilaçların da yararlı olduğunun gösterilmesi nedeni ile tedavide kullanılmaktadır. Ayrıca menopoza girmemiş hastalarda östrojenin kaynağı olan yumurtalıkların işlevi; cerrahi, radyoterapi veya medikal yöntemlerle engellenerek östrojen üretimi baskılanmaktadır. Bu ilaçların ve/veya yöntemlerin kullanılabilmesi için kanserli dokuda hormon reseptörlerinin tayini gereklidir.
Otolog kemik iliği veya periferik kan kök hücre nakli:
Çok yüksek dozlarda kemoterapi ve radyoterapinin uygulanması; kanser hücrelerini öldürürken hastaların kemik iliğinde bulunan ve kan hücrelerinin oluştuğu kök hücrelerini de öldürmektedir. Bu da hastanın ölümüne neden olabilecek birçok yan etkiye neden olabilmektedir. Bu işlemlerde; hastanın kök hücreleri kemoterapi verilmeden önce çeşitli yöntemlerle hastaların çevresel kan dolaşımından (periferik kan) veya kemik iliğinden toplanmaktadır. Yüksek doz tedaviden sonra hastaya verilen kök hücreler, kan hücrelerinin oluşmasını sağlayarak tedavinin ağır yan etkilerinin azalmasını sağlar. Kök hücre nakli; hastalığın tekrarlama riski çok yüksek hasta grubunda adjuvan tedavide veya ileri evredeki hastaların tedavisinde ancak klinik çalışma olarak uygulanabilmektedir. Bu tedavinin etkili olup olmadığı halen klinik çalışmalarda araştırılmakta olup standart tedavilerden üstün olduğu henüz gösterilememiştir.
Biyolojik hedefleyici tedaviler:
Trastuzumab: c-erbB-2 veya HER-2/neu olarak bilinen ve büyümeyi uyaran protein, normal meme hücrelerinin yüzeyinde az miktarlarda görülürken meme kanseri hücrelerinde daha çok olarak görülmektedir. Trastuzumab isimli ilaç, bu proteinin etkisini engellemektedir. Bu proteine aşırı miktarda sahip olan meme kanserleri, daha saldırgan ve tedaviye daha dirençli seyredebilmektedir. Meme kanserli hastaların yaklaşık olarak % 30’ unda bu protein kanser hücrelerinde bulunmaktadır. Trastuzumab; meme kanseri hücrelerinin çoğalmasına neden olan c-erbB-2 proteinin etkilerini engelleyip, immun sistem olarak isimlendirilen savunma sisteminin kanser hücreleriyle mücadelesine yardım ederek etkisini göstermektedir. Trastuzumab; günümüzde genel olarak c-erbB-2 pozitif erken evre veya ileri evre hastalarda standart olarak kullanılmaktadır. Tek başına veya diğer kemoterapi ilaçları ile birlikte kullanılmaktadır. Ayrıca erken evre meme kanserlerinin adjuvan tedavisinde de oldukça iyi sonuçlar alınması nedeni ile riskli hastalarda kemoterapiye eklenmektedir. Uzun süreli kullanılabilmektedir. Bu ilacın ılımlı derecede yan etkileri vardır. En sık olarak karşılaşılan yan etkiler; ateş, üşüme-titreme, güçsüzlük, bulantı, kusma, öksürük, ishal ve karın ağrısıdır. Nadiren kalp yetmezliğine neden olabildiği için 3-6 ay aralıklarla EKO gibi tetkiklerle kalbin pompa gücü takip edilir. Trastuzumab' a bağlı kalp yetmezliği % 80-90 oranda iyileşmektedir.
Bevacuzimab: Bu molekül, tümörün anjiyojenezisini uyararak damarlanmasını arttıran büyüme faktörlerinin (VEGF) etkisini engelleyerek, tümörün damarlanmasını ve sonuç olarak beslenmesini bozmaktadır. Yapılan çalışmalarda kemoterapi ilaçları ile birlikte kullanılmalarının, tek başına kullanılmasına göre daha etkili olduğu gösterilmiştir. Kemoterapi ilaçları ile birlikte kullanılmaları ve fazla sayıda tümör gruplarına etkili olabilmeleri nedeni ile avantajlıdırlar. Yeni yapılan faz 3 çalışmada, daha önceden tedavi almamış ileri evre meme kanserli hastalar sadece kemoterapi ile kemoterapi+bevacuzimab kollarına ayrılmış ve kombinasyon kolunun sonuçları daha iyi bulunmuştur. Çalışma sonuçlarının olumlu olması nedeni ile ileri evre meme kanserinin tedavisinde kemoterapi ile beraber kullanılması için onaylanması beklenmektedir.
Lapatinib: HER-2/neu (cerbB-2) pozitif ileri evre meme kanseri olan hastalarda antrasiklin ve taksan / trastuzumab grubu ilaçlara yanıt alınamadığı durumlarda capecitabin isimli kemoterapi ilacıyla birlikte kullanılmaktadır. Özellikle c-erbB-2 pozitif meme kanseri olup, trastuzumab alırken beyine sıçraması olan hastalarda % 30 -40 aralığına oldukça iyi yanıt sağlaması nedeni ile tercih edilmektedir. Tedavinin en önemli yan etkileri ishal, ağızda yaralar ile el ve ayaklarda çizgi şeklinde yara açılmasıdır. Dozların düzenlenmesi ile ve gerekli ilaç tedavileri ile bu yakınmalar düzelmektedir.
Everolimus: ileri evre hormon reseptörü pozitif daha önceden aromataz inhibitörüne yanıtsız meme kanseri olan hastalarda özel izinle kullanılıyor.
